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关于印发九华山风景区2018年《城乡居民基本医疗保险(新农合)实施办法》等二项民生工程实施办法的通知

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九华镇、九华乡人民政府,风景区各单位:

根据市民生办《关于印发2018年33项民生工程实施方案的通知》、管委会办公室《九华山风景区管委会办公室关于2018年实施20项民生工程的通知》等文件精神,九华山风景区社会保障局、财政局制定了《城乡居民基本医疗保险(新农合)实施办法》、《城乡居民(新农合)大病保险实施办法》等二项社会保障民生工程实施办法,现印发给你们,请遵照执行。

 

 

                                          九华山风景区社会保障局

                                         九华山风景区财政局

                                         2018年6月25日

 

 

九华山风景区2018年城乡居民基本医疗保险(新农合)实施办法 

 

为贯彻落实党中央国务院和省委省政府有关医药卫生体制改革的精神,进一步完善政策措施,推进风景区城乡居民基本医疗平稳运行及健康可持续发展,根据《安徽省人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》、市民生办《关于印发2018年33项民生工程实施方案的通知》等文件精神,制定本实施办法。

一、指导思想

以科学发展观为指导,以保障参保居民的利益为核心,完善政策措施,最大程度惠及参保居民,最大程度方便参保居民,进一步推进城乡居民基本医保制度的完善与发展。

二、目标任务

建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长机制、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工协作的责任落实机制,巩固城乡居民基本医保制度的覆盖面和补偿受益面,进一步提高筹资标准和保障水平,落实精准扶贫医疗救助,扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围。

三、坚持以户为单位自愿参保,扩大制度覆盖面

风景区参合率不低于96%。参加城镇职工医保有困难的居民,自愿参加户籍所在地的城乡居民基本医保。长期居住风景区内但尚未办理户籍转移手续的居民,可以参加风景区的城乡居民医保。风景区内中小学生和少年儿童跟随家长一起参加城乡居民基本医保。

四、提高财政补助和居民缴费标准,探索完善筹资机制

2018年,城乡居民基本医保筹资标准提高到每人每年670元(如国家政策调整另行通知)。参保居民个人缴纳提高至180元;财政补助标准提高至490元,中央财政补助282元,省财政补助156元,风景区财政承担52元。积极探索符合当地情况、居民群众易于接受、简便易行的城乡居民基本医保个人缴费方式。

五、调整城乡居民基本医保补偿方案,提高住院大病补偿待遇

风景区按照《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案》(卫基层秘〔2015〕643号)进一步完善风景区的补偿实施方案,合理设计不同类别医疗机构的住院费用起付线和补偿比例,引导参保居民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例,参保患者全年累计补偿封顶线(不含大病保险补偿及按病种付费重大疾病定额补偿)提高至25万元以上(含)。鼓励与引导参保居民使用国家基本药物,使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高10个百分点给予补偿。

六、全面普及门诊统筹,扩大参合农民受益面

2018年,继续实施门诊统筹制度,保持风景区参保居民都能在本乡(镇)卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销,门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制,单次门诊的可补偿费用的补偿比例达到55%,单次补偿额度22元封顶(含一般诊疗费补偿额)。

七、进一步提高大病保险保障水平

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则,在城乡居民大病保险全省覆盖的基础上,2018年,进一步巩固完善风景区城乡居民大病保险制度,逐步提高统筹层次,逐步提高筹资水平和保障水平,大病保险人均筹资达到35元,分段补偿比例达到55%,并通过紧密衔接城乡居民基本医疗保障及医疗救助等制度,有效减少参保大病患者家庭灾难性医疗支出。

八、规范医疗服务行为,控制医院费用不合理增长

风景区社保部门、卫生部门对定点医疗机构服务行为实施行政监管,逐步建立和完善转诊制度,将定点医疗机构做好城乡居民基本医保工作情况纳入日常工作考核指标体系,考核结果与定点资格、协议签订等挂钩,对其违规违纪行为按照有关规定严肃处理。建立健全城乡居民基本医保定点医疗机构的准入和退出机制,实行动态管理。完善城乡居民基本定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。城乡居民基本医保定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度,形成自觉的自律机制。

九、完善按病种付费机制,扩大按病种付费执行率

进一步完善按病种付费政策措施,积极探索并鼓励将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的病种,优先纳入按病种付费范围。进一步扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围,逐步提高按病种付费出院病例占参合住院患者的比例。

十、严格执行基金监管制度,严格规范基金用途

执行国家统一的财务会计制度,强化基金监督管理和风险防控。城乡居民基本医保基金全部纳入财政专户管理,实行收支两条线管理,专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度,接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计,审计结果依法向社会公开。城乡居民基本医保基金只能用于参保居民的医药费用补偿,应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入城乡居民基本医保基金补偿范围。

十一、简化就诊和补偿流程,方便参保居民就医和补偿

全面实现异地结算,方便参保居民到市级、省级甚至省外医疗机构就诊报销,在省市级定点医疗机构及统筹地区内所有医疗机构全面推行“即时结报”。继续开展跨省即时结报。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金,医院垫付的资金由患者所在地的城乡居民医保管理经办机构、财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核,对不符合城乡居民基本医保补偿规定的费用由医疗机构承担,城乡居民基本医保基金不予支付。

十二、加强管理经办队伍建设,提高管理经办能力

按照精简效能的原则,加强各级城乡居民基本医保管理经办队伍建设。制定城乡居民基本医保管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则,建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善信息管理系统建设,提高管理经办能力与效率。实现所有参保居民使用二代身份证就医,进一步方便参保居民报销。

十三、积极配合政府开展城乡居民医保整合

按照省政府和省医改办要求,做好《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》的落实,逐步实现基本医保覆盖范围、筹资标准、保障待遇、基金管理、定点管理、医保目录“六统一”。根据省政府统一安排,配合做好城乡医保制度整合工作。

十四、继续开展商保公司经办城乡居民基本医保业务

继续开展商业保险公司经办基本医保试点,逐步建立完善的基本医保管办分开机制。继续落实商业保险公司承办大病保险工作,完善商业保险公司承担大病保险机制。

十五、保障措施

(一)实行城乡居民基本医保工作目标管理。城乡居民基本医保制度的完善与发展直接关系到居民利益,各级政府及相关部门应将城乡居民基本医保的组织领导、政策保障、总额预算管理、经费投入等情况列入任期目标任务和年度目标任务,实行目标考核,并建立奖惩分明的考核机制。2018年民生工程城乡居民基本医保工作单项考核办法另文印发。

(二)加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划,发挥农村卫生服务网络整体功能,建立农村逐级指导与转诊体系,提升农村卫生服务能力,为城乡居民基本医保制度完善与发展提供支持条件。

(三)开展城乡居民基本医保工作评价与指导。要强化卫生计生行政部门城乡居民基本医保(新农合)管理责任,市级新农合工作领导小组继续开展对全市城乡居民基本医保(新农合)工作的评价,建立奖惩机制,对工作不力、存在问题的县、区进行重点管理,促进城乡居民基本医保制度健康可持续发展。

本办法自2018年1月1日起施行,由风景区社保局、财政局负责解释。

 

 

九华山风景区城乡居民(新农合)大病保险实施办法 

 

 

为建立健全多层次医疗保障体系,减轻重大疾病患者经济负担,切实解决参保居民因病致贫、因病返贫问题,根据《安徽省人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》(皖政〔2018〕26号)、市民生办《关于印发2018年33项民生工程实施方案的通知》等文件精神,制定本实施办法。

一、目标任务

坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则,支持商业保险机构发挥专业优势,承办大病保险,建立覆盖全省的大病保险制度,构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

2018年,在城乡居民医保基金可承受前提下,稳步提高大病保险对困难特殊群体的保障水平;大病保险支付比例达到55%;稳步推进大病保险即时结算试点工作。

二、资金筹集

2018年,根据省市相关文件精神,风景区城乡居民大病保险人均筹资标准为35元,从城乡居民医保基金累计结余中列支;结余不足或没有结余的,从当年城乡居民医保统筹资金中予以安排,切块列支。

三、资金管理

城乡居民大病保险全部由商业保险机构承办。大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。城乡居民大病保险资金年度结余部分(扣除约定的最高盈利额部分),全部返还城乡居民基本医保基金财政专户;商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后,如出现亏损,非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担;对因政策性调整、支持健康脱贫、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损,由城乡居民基本医保基金与商业保险公司分担,具体分摊比例由风景区与承办商业保险公司在合同中约定。

四、资金用途

城乡居民大病保险专项资金只能用于支付城乡居民大病保险合规可补偿费用的补偿及承办商业保险机构盈利率部分。参合年度已享受城乡居民基本医保住院补偿或者特殊慢性病补偿,城乡居民基本医保补偿后个人自付的、合规的住院费用及特殊慢性病门诊费用,扣除起付标准后,全部计入大病保险补偿范围。

五、城乡居民大病保险承办商业保险机构的确定与管理

根据省市文件精神,九华山风景区综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素,通过竞争性谈判等方式,从6家具备资质的商业保险公司中,择优选择1家商业保险公司承办本地区城乡居民大病保险,并与之签订2018年度承办合同,明确双方的责任、权利和义务,合同有效期1年。为保持政策的连续性和承办工作稳定性,原则上可继续与上年度承办大病保险的保险公司签订合同。(通过招标,获得我省大病保险业务承办资质的6家商业保险公司:国元农业保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司安徽分公司、中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司、中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司、平安养老保险股份有限公司安徽分公司)

六、科学合理地制定大病保险补偿方案

九华山风景区以《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案》(卫基层秘[2015]643号)、《安徽省新农合大病保险指导方案》(卫基层秘[2017]558号)等政策文件为指导,科学合理制定城乡居民大病保险统筹补偿实施方案。综合考虑本地城乡居民基本医保基金使用进度、大病发病率等因素,在城乡居民基本医保基金可承受范围内,合理确定大病保险起付线定为1.5万元,特殊困难群体大病保险起付线减至1万元,特殊困难群体范围暂定为重残、低保、五保、计生特困家庭及重点优抚对象的患者。将根据城乡居民基本医保基金承受能力及大病保险运行情况进行动态调整。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例,分段报销比例为55%-80%。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿,本着利益最大化原则,重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用,分段计算大病保险补偿总额,减去前次大病保险已补偿额,得出本次大病保险应补偿额。积极开展大病保险一站式结算试点。

七、提高大病保险管理服务能力和水平

各承办商业保险机构要建立专业队伍,加强能力建设,开展大病保险舆论宣传和政策解释工作,简化报销材料与报销流程,认真履行大病保险合规费用审核及结报,完善优化信息系统及相关支持条件,探索城乡居民基本医保与大病保险“一站式”结报服务,做好一站式结算信息系统的相关衔接工作。

八、强化保障措施,开展舆论宣传工作

城乡居民大病保险是在城乡居民基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排。风景区有关部门要加强协调、密切配合,完善考核评价机制,强化对城乡居民大病保险工作的组织实施和监督管理。同时,要广泛开展宣传工作,多渠道、多层次、多角度广泛宣传城乡居民大病保险政策,做好正面引导和宣传,为大病保险稳健实施营造良好环境。

办法自2018年1月1日起施行,由风景区社保局、财政局负责解释。

 

 


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