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关于印发《九华风景区城乡医疗救助实施细则》的通知

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九华镇、九华乡人民政府:

现将《九华山风景区城乡医疗救助实施细则》印发给你们,请遵照执行。

九华山风景区社会保障局         九华山风景区财政局

2018年7月10日

九华山风景区城乡医疗救助实施细则

根据《根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔2016〕68号)、《安徽省人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》(皖政〔2018〕26号)、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》(皖政办秘〔2017〕56号)和《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》(皖民社救字〔2017〕112号)精神和市民政局、财政局《池州市城乡医疗救助实施办法》的精神,为进一步完善城乡医疗救助制度,特制定本实施细则。

一、救助对象

(一)最低生活保障对象(以下简称“低保对象”);

(二)特困供养人员;

(三)经优抚医疗补助后,符合医疗救助条件的重点优抚对象;

(四)低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人(以下简称“低收入医疗救助对象”);

(五)因病致贫家庭重病患者(指因医疗费用支出超过家庭负担能力,导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者);

(六)其他特殊困难人员。

二、救助病种

(一)城乡低保对象、特困供养人员、符合医疗救助条件的重点优抚对象不设病种限制。

(二)低收入家庭、九华山风景区管委会规定的其他特殊困难人员必须是大病、重症慢性病或个人自付医疗费数额较大的才能实施医疗救助。

(三)本实施细则中所指的大病、重症慢性病主要病种是:严重器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、乳腺癌、宫颈癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病和九华山风景区管委会规定的其它病种等。

三、救助标准

(一)特困供养人员救助标准

在扣除各种医疗保险报销和其它社会帮困救助资金后,政策范围内个人承担的年医疗费用按照100%比例予以救助,年救助金额不超过22000元。

(二)城乡低保对象、重点优抚对象救助标准

在扣除各种医疗保险报销和其它社会帮困救助资金后,在政策范围内个人承担的年医疗费用按照70%比例予以救助,年救助金额不超过15000元。

(三)城乡低收入家庭救助标准

在扣除各种医疗保险报销和其它社会帮困救助资金后,在政策范围内个人承担的年医疗费用在扣除起付线后,按照60%比例予以救助,起付线4000元,年救助金额不超过12000元。

(四)0-14周岁(含14岁)儿童急性白血病和先天性心脏病救助标准

农村0-14周岁(含14岁)儿童急性白血病和先天性心脏病患者,对按照省卫生厅、省民政厅《关于印发〈安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案(2010版)〉的通知》(皖卫农〔2010〕34号)文件要求进行治疗的,救助金额参照定额付费标准和医疗救助标准实行,救助金额不受当地医疗救助封顶线限制。对没有按照皖卫农〔2010〕34号进行治疗的患者,则不享受“不受当地医疗救助封顶线限制”条款。

(五)对经上述各种保险补偿或医疗救助后,实际剩余个人自负医疗费用仍然较高的的救助对象,根据救助对象需求和医疗救助基金筹集等情况酌情予以分档救助。

1、年住院费用达3-5万元(含5万元)的,经上述各种保险补偿或医疗救助后,按未补偿费用的10%给予救助;

2、年住院费用达5-7万元(含7万元)的,经上述各种保险补偿或医疗救助后,按未补偿费用的15%给予救助;

3、年住院费用达7万元以上的,经上述各种保险补偿或医疗救助后,按未补偿费用的20%给予救助;

4、以上救助总额均不超过封顶线。

四、救助办法

(一)基本医疗救助

1、资助特困供养人员、低保对象和重点优抚对象参加合作医疗或医疗保险,代其缴纳个人应负担的全部参合参保资金。

2、资助低收入家庭大病患者、低收入家庭老年人参加合作医疗或医疗保险,可视财力代其缴纳个人应负担的部分或全部参合参保资金。

(二)住院医疗救助

1、取消特困供养人员、低保对象、重点优抚对象、住院医疗救助起付线;

2、对低收入家庭大病或重症慢性病患者的医疗救助设置起付线,起付线为4000元。

(三)医前医中医疗救助

财政部门年初从医疗救助资金中预拨医疗救助资金总量的20%到社会保障部门,由社会保障部门对患大病或重症慢性病的特殊困难救助对象实施医前、医中救助,使困难群众能及时住院或继续接受住院治疗,治疗结束后纳入医疗救助结算。

1、特困供养人员和城乡低保户患者确需医前、医中救助的,在风景区定点医疗机构住院治疗的,凭定点医疗机构住院证明书,经调查核实后,由风景区医疗救助领导小组办公室出具证明,先由定点医疗机构垫付救助资金,待治疗结束后由风景区社保局根据与定点医疗机构签订的协议支付。

2、上述对象,不在风景区定点医疗机构住院治疗的,凭医疗机构诊断证明书到乡镇民政所填写《医疗救助申请审批表》并由乡镇签署意见,再上报风景区医疗救助领导小组研定,可以适当预付救助资金,预付金额不超过5000元,待治疗结束后再按程序申请医疗救助,并补齐救助金额。

3、非特困供养人员、城乡低保户和重点优抚对象原则上不进行医前、医中救助,确属特殊情况需要救助的,经调查核实后,由医疗救助领导小组办公室研究后予以救助。

(四)门诊医疗救助

对特困供养人员及经调查核实特别困难的低保对象、重点优抚对象,可给予小额门诊医疗救助。

(五)优惠医疗救助

提倡和鼓励卫生医疗机构对符合医疗救助条件的对象就诊开展优惠减免活动。

(六)慈善医疗救助

鼓励和支持红十字会、慈善机构等社会团体和个人以各种形式参与医疗救助工作,开展慈善援助。

五、申请、审批程序

(一)全面实行定点医疗机构即时结算医疗救助费用。充分发挥医疗救助“一站式”管理服务资源作用,提高即时结算系统救助率。城乡低保对象、特困供养人员、重点优抚对象,凭相关证件和证明材料,到开展即时结算的定点医疗机构就医所发生的医疗费用,应由医疗救助资金支付的,由定点医疗机构先行垫付,救助对象只需支付自付部分。上述救助对象每次即时结算的医疗救助金额,由风景区社保局根据与医疗机构签订的有关协议支付。符合“一站式”服务的救助对象,在定点医疗机构住院治疗应由医疗救助资金支付的救助费用,一律通过即时结算系统进行救助。

(二)在非定点医疗机构就医的符合医疗救助条件的对象、低收入家庭重病患者和其他特殊困难人员,在申请医疗救助时,按以下方式办理救助手续:

1、申请医疗救助对象须持身份证和有关证明材料向户籍所在地(乡镇)民政事务所提出申请,并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料、规范的住院医疗费票据、农村合作医疗或城镇职工(居民)基本医疗保险补助结算单,填写《医疗救助申请审批表》。

2、乡镇人民政府民政事务所在接到申请后的5个工作日内,派人入户调查、审核。

3、风景区社保局接到申报材料后,在5个工作日内完成初审,报风景区医疗救助领导小组审批。如遇突发性大病患者,应特事特办,及时审核、审批。对不符合救助条件的,要书面说明理由,通知申请人。

4、风景区财政局接到审批通过的审批表后,在3个工作日内将救助资金打入其指定金融机构,实行社会化发放。对农村医疗救助对象,通过财政涉农资金“一卡通”发放到户。

六、资金筹集和管理

医疗救助资金通过省级下拨、财政安排、社会捐助等渠道筹集。

(一)风景区财政每年都要安排不少于省级以上财政补助资金总量的10%作为城乡医疗救助资金,并列入当年财政预算。当年救助资金不足部分由风景区财政补足。

(二)风景区财政要在财政社保专户下设立城乡医疗救助资金分户,对医疗救助资金实行分账核算,专款专用。用于资助重点救助对象参加当地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助资金,由社保局商同财政局后,由财政局从城乡医疗救助资金账户定期核拨至新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和定点医疗机构资金专户。在非定点医疗机构就医的符合医疗救助条件的对象和低收入家庭重病患者,以及风景区规定的其他特殊困难人员,医疗救助的资金由社保局按规定程序审批,并以书面形式通知申请人持有关证件到财政局指定的金融机构领取医疗救助金。

(三)坚持“量入为出、年度平衡”的资金管理原则,对救助对象实施及时救助。原则上,当年筹集的城乡医疗救助资金应全部支出,结余资金不得超过年救助资金总量的10%。

七、组织实施

城乡医疗救助工作,在风景区管委会领导下,由社保局主管并组织实施,有关部门各负其责,积极配合,共同抓好落实。

(一)社会保障部门应加强医疗救助和城镇居民(职工)基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的政策衔接,改进资金结算办法,完善“一站式”管理服务,实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,提高管理服务水平,方便困难群众。要规范医疗救助台帐,建立信息准确、数据完善的救助花名册,掌握资金收支情况。要加强救助档案管理,在电子档案基础上,建立完善纸质档案,确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

(二)财政部门负责会同社保局研究制定城乡医疗救助资金管理办法,筹集并及时拨付医疗救助资金。为保障医疗救助工作正常开展,财政部门应安排必需的工作经费,并列入财政预算。

(三)卫生部门负责协助、配合社会保障部门完善“一站式”管理服务。加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。

(四)社会保障、财政部门要加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查,确保医疗救助资金按时拨付和合理使用。

八、要求

(一)有关单位、组织和个人要如实提供所需情况,配合医疗救助工作的调查,确保公开、公平、公正。

(二)对相关责任单位或个人违反有关规定、营私舞弊者,或延误救助时限造成严重后果者,将予以严肃处理。

(三)对骗取医疗救助资金的,风景区社会保障部门必须如数追回,并取消其享受医疗救助的资格;对套取医疗救助资金的单位,取消其医疗救助定点服务机构的资格。

(四)本实施细则自2018年1月1日起执行,由九华山风景区社会保障局负责解释。


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