九华镇、九华乡人民政府：

《九华山风景区城乡医疗救助实施方案》业经管委会同意，现印发给你们，请遵照执行。

九华山风景区社会保障局

      九华山风景区财政局

                              2021年6月21日

九华山风景区城乡医疗救助实施方案

为贯彻落实《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（皖发〔2020〕27号）有关精神，根据《安徽省人民政府关于2021年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2021〕24号）、《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（皖民社救字〔2017〕112号）、《池州市城乡医疗救助实施方案》（池医保发〔2021〕7号）等文件精神，推动实施城乡医疗救助民生工程项目，制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照兜底线、织密网、建机制的要求，统筹城乡医疗救助体系，完善城乡医疗救助制度，实现困难群众享有基本医疗保障，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

二、目标任务

资助困难群众参保全覆盖，稳定实现特困人员、低保对象等全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度覆盖范围。住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

救助对象包括风景区户籍的城乡最低生活保障对象（以下简称“城乡低保对象”）、特困供养对象；重点优抚对象；低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；边缘户等其他特殊困难人员。

四、救助范围

1. 对救助对象经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险、优抚医疗补助等，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。合规医疗费用范围参照城乡居民大病保险相关规定确定。对实行按病种付费后无法区分合规医疗费用的，合规医疗费用以执行按病种付费政策、各种补充医保报销后剩余的医疗费用确定。

2. 对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象，根据审核后的合规医疗费用按10%的比例给予救助，年度最高救助金额1.5万元。

五、救助方式

（一）资助参保。对城乡低保对象、特困供养对象、重症残疾人、重点优抚对象和70周岁以上老年人参加城乡居民基本医疗保险给予补贴。其中，对特困供养对象给予全额补贴；对其他参保对象给予定额补贴。

（二）住院救助。对救助对象中的重特大基本及特殊慢性病患者，视病情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，采取按病种付费等方式给予救助。

（三）门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大基本需要长期门诊治疗，且个人自付医疗费用较高的衣领救助对象。

（四）医前、医中救助。对因患大病暂时无钱医治的特殊困难救助对象实施医前、医中一次性定额医疗救助，使其能及时住院或继续接受住院治疗，治疗结束后纳入医疗救助结算。非特困供养、城乡低保对象、重点优抚对象一般不救助。

六、救助标准

（一）住院（含特殊慢性病门诊）救助标准

1.特困供养人员救助标准：年度个人承担合规医疗费用按100%比例予以救助，年度最高救助金额2.2万元。

2.城乡低保对象、重点优抚对象救助标准：年度个人承担合规医疗费用按70%给予救助，年度最高救助金额2万元。

3.其他特殊困难人员救助标准：年度个人承担合规医疗费用在1.5万元以上的在扣除0.4万元起付线后，按60%给予救助，年度最高救助金额1.5万元。

（二）门诊（不含特殊慢性病门诊）救助标准

1.特困供养对象救助标准：年度个人承担合规医疗费用按100%给予救助，年度最高救助金额1万元。

2.城乡低保对象、重点优抚对象标准。年度个人承担合规医疗费用在0.1万元以上（含0.1万元）的按30%给予救助，年度最高救助金额0.6万元。

3.低收入家庭对象、因病致贫家庭重病患者、边缘户等其他特殊困难人员救助标准：年度个人承担合规医疗费用在1万元以上（含1万元）的按10%给予救助。年度最高救助金额0.3万元。

（三）特殊救助

1.对符合救助条件的0-14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病等患儿的医疗救助，按照《安徽省医保局关于印发安徽省疾病医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）确定的医疗救助标准执行。

2.对骨髓和肝脏、肾脏等重要器官移植且医疗费用巨大，家庭特别困难的患者实施重点救助，年度合规医疗费用个人承担5万元至8万元（含8万元）的一次性救助2万元；8万元以上的一次性救助3万元。年最高救助3万元。

七、救助程序

（一）即时结算医疗救助费用。充分发挥医疗救助“一站式”管理服务资源作用，提高即时结算系统救助率。救助对象每次即时结算的医疗救助金额，由经办机构与医疗机构进行结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予以结算。

（二）在非定点医疗机构就医的和未能“一站式”结算的符合医疗救助条件的对象，在申请医疗救助时，按以下方式办理救助手续：

1.本人申请。申请医疗救助对象须持身份证和有关证明材料向乡镇社保所提出申请（须有村和社区签字盖章），并出具本年度的诊断病历（门诊）、出院小结（住院）和必要的病史证明材料、定点医疗机构、城乡居民或城镇职工基本医疗保险补助结算单，填写《医疗救助申请审批表》。

2.乡镇初审。乡镇社保所在接到申请后及时完成调查、审核工作。

3.社会保障局审批。社会保障局接到乡镇上报的材料后，及时完成审批。突发性重特大疾病患者，坚持特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由并通知申请人。

4.资金发放。医疗救助资金由乡镇进行社会化发放。乡镇社保所要在申请人所在村（社区）做好资金发放公示工作。

5.完善管理台账。建立信息准确、数据完善的救助花名册，适时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

八、基金管理

（一）基金筹集。医疗救助基金通过各级财政安排、社会捐助等渠道筹集。风景区财政部门要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求，足额安排本级财政医疗救助基金。

（二）基金使用。坚持“量入为出、年度平衡”的资金管理原则，对救助对象实施及时救助。推进“一站式”结算管理服务。原则上，当年筹集的城乡医疗救助基金应全部支出，当年结余基金不得超过救助基金总量的10%，当年救助基金不足部分由风景区财政局足额弥补。

（三）基金监管。财政部门要结合实际情况，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益。财政、社保部门要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行动的，按照有关法律规定严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取补助资金的，除责令立即纠正、扣回、停发补助资金外，将按有关规定追究有关单位和人员的责任。

九、保障措施

（一）明确职责分工。坚持属地管理原则，在风景区管委会领导下，由社会保障局牵头组织实施。社会保障局要加强调查研究，会商有关部门共同编制城乡医疗救助实施方案，组织、协调、实施好城乡医疗救助工作；财政局负责医疗救助基金的筹集、拨付和监督检查；社会保障局负责医疗救助对象的认定、审核和发放。

（二）提升服务水平。加强各种救助制度与保险制度的政策衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）严格监督管理。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，严格对城乡医疗救助工作的督查检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究体系，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。

本方案自2021年1月1日起执行，由九华山风景区社会保障局负责解释。《九华山风景区城乡医疗救助实施方案》（九社〔2020〕64号）同时废止。